2025年1月27日，国家医保局正式发布《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》，这一新规以DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）为载体，深入推进医保支付方式改革。通过标准化支付模式倒逼医疗机构优化资源配置，新规不仅旨在提升医保基金运行效率，更对医院绩效管理体系提出了全新要求和挑战。下面从政策解读、县域医院实践策略、医院内部配套改革以及未来发展四个方面进行深入解析。

一、政策导向：从单一经济指标到成本与质量双控

1. 支付模式引领管理变革
   DRG/DIP模式核心在于通过标准化的支付体系，实现医疗服务精准定价和资源最优配置。新规强调，绩效评价应从单纯“收入增长”向“成本控制”与“质量效益”并重转变，关键指标如病例组合指数（CMI）、平均住院日缩短率等将成为衡量医院运营水平的重要参照。例如，部分三甲医院已通过将药耗占比纳入绩效考核，实现成本下降超过10%。

2. 激励约束机制的深度绑定
   新规明确提出“结余留用、合理超支分担”机制，要求医院将控费责任下沉至各临床科室，确保在防止过度控费影响医疗质量的同时，实现奖惩分明。针对复杂、跨学科诊疗的特例病例，新规允许医疗机构通过单议机制进行灵活处理，为绩效考核预留合理弹性空间。

3. 公益性考核比重显著提升根据《公立医院高质量发展评价指南（2025版）》，患者满意度、疑难病例救治率等公益性指标比重上调至35%，迫使医院在追求经济效益的同时，必须注重医疗服务的社会责任和患者体验。

二、县域医院绩效改革：五大战略举措

1. 构建适配县域医院的绩效考核体系

基础系数设定：根据科室性质、劳动强度与风险水平，设计差异化基础系数；

难度系数权衡：结合CMI值及并发症等级，对疑难重症的收治给予适度激励；

效率系数考量：引入药耗占比、术前等待时间等指标，强化成本管控和流程优化。此外，强化数据治理和信息化建设是破解县域医院信息短板的重要保障。

1. 提升病案首页质量控制
   病案首页作为DRG/DIP分组的基础数据，准确性至关重要。针对常见的诊断错误和信息漏填问题，引入智能编码辅助系统，力争使病案首页准确率突破97%，确保数据真实有效。

2. 夯实信息化建设平台
   精细化管理要求医院具备高效的病例管理和数据分析能力。建设完善的信息系统不仅能实现病例精准分类，还能支撑实时监控与绩效考核，为医院整体运营提供数据支撑和决策依据。

3. 整合县域医共体资源，实现协同发展
   在总额预算与结余分配机制下，城乡居民医保基金对县域医共体实行统一付费，结余资金向基层适度倾斜。依托牵头医院构建检验、影像等资源共享中心，推动“基层检查、上级诊断”，既降低重复支出，又优化资源配置。

4. 设计柔性激励机制，破解临床抵触
   为防止因严格控费而影响医疗质量，新规鼓励针对特殊科室（如肿瘤、急诊、ICU）设置豁免条款和绩效保底机制。例如，经过多学科会诊确认合理超支的肿瘤科病例，可豁免部分扣罚；而高风险科室则可设立保底收入保障，确保医务人员积极性不受影响。

三、医院内部绩效改革：配套薪酬与激励制度的再造

医保制度改革对医院内部绩效核算提出了更高要求。结合《关于深化医院薪酬制度改革的指导意见》，医院应在以下几方面进行配套改革：

• 落实“两个允许”原则
  在核定薪酬总量内，充分发挥医院内部分配自主权，自主设计符合医疗行业特点的薪酬项目，保障和激励医务人员合理收入的同时，体现医疗服务的公益属性。

• 构建以岗位定责、定薪、责薪相适的绩效薪酬体系
  推行以岗位职责为导向的薪酬模式，建立绩效兑现机制，通过科学考核实现多劳多得、绩优酬优的分配目标。

• 完善院长及主要负责人薪酬激励约束机制
  鼓励推行年薪制，结合绩效考核结果，形成奖惩分明、责任明确的管理模式，为医院高质量运营提供有力保障。

• 调整收入结构，提升医疗服务比例
  在确保收支平衡的前提下，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在收入中的比重，合理确定人员支出占比，促进医院经营能力和服务水平的同步提升。